L' Accordo che vorrei

La lunga estate caldissima della politica sarda sembra essere davvero finita.

Perfino i nostri giornali, ancora all'inseguimento dell'ultimo anticiclone dovranno presto occuparsi dell'agenda sanitaria che potrebbe tornare alla ribalta, forse proprio con la firma del nuovo Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale (AIR) che manca da ben 14 anni.

Molte cose sono però cambiate da quel 4 Marzo 2024 che aveva visto una prima stesura dell' Accordo.

In primo luogo la comparsa sulla scena di un nuovo ACN (Accordo Collettivo Nazionale) firmato a Febbraio ma entrato in vigore ad Aprile, che ha portato con sé il tristemente famoso Ruolo Unico, al quale dovranno sottostare tutt* i/le MMG che acquisiranno il titolo del corso di formazione specifica e l'incarico definitivo dopo il primo gennaio 2025. Ma anche alcune novità nella retribuzione del nostro lavoro: poiché fino al 30% del nostro stipendio verrà deciso al tavolo di contrattazione regionale.

Secondariamente alcuni altri accordi, tra cui quello del Piemonte e della Puglia sono stati firmati permettendoci di fare un po' di chiarezza su quali dovrebbero essere gli obiettivi di questa tornata di contrattazioni.

Come se non bastasse un nuovo ACN parrebbe essere all'orizzonte già prima di natale, e, visto cosa è successo l'ultima volta, potrebbe ulteriormente stravolgere le carte sul tavolo.

Il nodo delle AFT

Le AFT sono vecchie quasi quanto il nostro AIR, varate dalla legge Balduzzi nel 2012 le loro fortune sono state alterne, tanto che molte regioni, come la Sardegna, non le hanno mai di fatto implementate mentre altre, per esempio la Toscana, ne hanno fatto fin da subito il loro punto di forza introducendole nei loro AIR fin dal 2012. Ma cosa sono le AFT?

Le Aggregazioni Funzionali Territoriali, secondo l'ACN 2024, sono forme organizzative mono professionali, formate da medic* del ruolo unico di assistenza primaria (a ciclo orario e ciclo di scelta) che devono garantire la continuità dell'assistenza 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 ad un bacino di popolazione “non superiore ai 30.000 abitanti”.

Tuttavia anche queste poche regole non sembrano essere valide in tutta Italia: ad esempio l'AIR firmato dalla Puglia per il momento include nelle AFT solo i/le medic* a ciclo di scelta, lasciando la gestione dei notturni festivi e prefestivi alla ex CA. In Piemonte tutt* vengono inclusi nelle AFT sottolineando però che la continuità della assistenza nei notturni festivi e prefestivi viene realizzata dai/dalle medic* di assistenza primaria a ciclo orario (ex CA), in Piemonte anche la grandezza  delle AFT subisce  (giustamente) delle variazioni in base alle aree  geografiche in cui si trovano.

La continuità dell'assistenza durante il giorno, in entrambi i casi, viene realizzata tramite “apertura coordinata degli studi” e, sempre in entrambi i casi, la sola appartenenza alle AFT viene retribuita con una quota che però differisce nelle due regioni (8.70 euro assistito/anno nel caso del Piemonte contro 10.80 euro assistito/anno nel caso della Puglia) ed è aumentata nel caso di appartenenza ad una forma organizzativa (rete, gruppo, supergruppo, CPT)

Realizzare la continuità dell'assistenza 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 alle nostre latitudini è un obiettivo più pindarico che ambizioso. Le Case della Salute, in Sardegna previste nel numero di 50 entro il 2026, sono ferme al palo: nessuna è operativa, e anche se lo fossero, in questo panorama, sarebbero un vero e proprio omaggio a De Chirico.

Cosa fare della ex Ca?

Il nuovo Accordo Collettivo Nazionale (ACN) ha introdotto una riforma significativa nell'organizzazione dei medici di medicina generale, eliminando la distinzione tra Medici di Assistenza Primaria (MAP) e Medici di Continuità Assistenziale (MCA), accorpando tutti nel cosiddetto Ruolo Unico (RU). I/le medic* titolari potranno decidere se continuare il proprio incarico come MAP o MCA o passare al  nuovo inquadramento, mentre i nuovi ingressi entreranno di diritto nel RU. Tuttavia, in un contesto particolare come quello della Sardegna, è cruciale riconoscere il ruolo fondamentale che la Continuità Assistenziale (ex CA) ha svolto e continua a svolgere nel garantire l’accesso alle cure primarie, soprattutto nelle aree più isolate.

La Continuità Assistenziale ha storicamente rappresentato un punto di riferimento per i cittadini, in particolare in quelle località dove non è presente un medico di famiglia o dove la copertura degli orari diurni, dalle 8 alle 20, non è garantita dalle forme organizzative tra MAP. Questo divario dovrebbe essere colmato con l’introduzione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), ma nel frattempo, soprattutto nelle zone rurali della Sardegna, il ruolo del/lla medico/a di continuità assistenziale diventa essenziale. Un consulto medico nelle ore notturne o nei giorni festivi può fare la differenza tra la necessità o meno di un viaggio di un’ora per raggiungere un presidio di pronto soccorso, in situazioni di urgenza/emergenza o percepite come tali dalla popolazione.

Su 377 comuni in Sardegna, solo 59 sono classificati dall’ISTAT come "centri", ovvero luoghi che da cui possono teoricamente essere raggiunti i tre servizi essenziali (istruzione scolastica secondaria, ospedali con DEA di I livello e stazioni ferroviarie) in meno di venti minuti e meno  della metà  della popolazione vive  in aree  considerate “urbane”. Questi dati evidenziano la grande frammentazione territoriale e la scarsità di infrastrutture adeguate. Non è quindi scontato che il modello Tosco-Emiliano delle Case della Comunità, basato sulla logica hub e spoke, possa essere adattato efficacemente a un contesto così disperso come quello sardo.

In un tale scenario, rinunciare ai presidi di ex guardia medica non è un’opzione praticabile. Al contrario, questi presidi devono essere potenziati, migliorandone l'efficienza e l'accessibilità. L’introduzione di nuove tecnologie, come la telemedicina, potrebbe ridurre significativamente le barriere geografiche, consentendo consulti a distanza e alleggerendo la pressione sui pronto soccorso attraverso teleconsultazioni con i reparti ospedalieri. Inoltre, un'estensione degli orari di servizio della ex guardia medica potrebbe garantire una copertura sanitaria continua e più efficace anche nei diurni. Il potenziamento tecnologico e organizzativo della rete di continuità assistenziale, quindi, rappresenta la risposta essenziale e concreta alla frammentazione territoriale sarda, garantendo una sanità più vicina e accessibile per tutti i cittadini, ovunque risiedano.

La particolarità del lavoro che saranno chiamati/e a svolgere all’interno del nuovo Accordo Integrativo Regionale dovrà essere riconosciuta garantendo anche questi/e colleghi/e una indennità di AFT che però sia plasmata sulla quota oraria e non capitaria e rendendoli/e partecipi degli obiettivi di salute della AFT anche in termini progettuali per incoraggiare un’integrazione che ad oggi è rimasta eufemisticamente parziale.

Gli obiettivi della contrattazione

Cerchiamo quindi, quantomeno, di prendere il buono da chi ci ha preceduti nella difficoltosa strada della scrittura di un AIR e individuare quali siano gli obiettivi che dovremmo mettere sul tavolo in cambio della nostra piena partecipazione alle AFT che comunque la si veda comporterà un aggravio del nostro carico lavorativo e modifiche sostanziali al modo in cui oggi opera la Medicina Generale in Sardegna.

Indennità di AFT

In entrambi gli accordi vengono fatte salve le forme organizzative già esistenti all'interno della AFT (rete, gruppo, CPT ecc.). Le indennità relative a queste forme organizzative vengono aumentate in entrambi i casi ma, cosa più importante: al 100% dei/lle MMG viene riconosciuta una indennità di AFT.

Personalmente ritengo che questo sia il requisito minimo per la nostra piena partecipazione al progetto di riforma delle cure primarie: non è pensabile, infatti, proseguire sulla strada per cui pochi ricevono e moltissimi rimangono fuori. Secondo gli ultimi dati disponibili meno della metà della popolazione residente in Sardegna è "coperta" dal fondo attualmente destinato alle indennità per medicina di rete e medicina di gruppo, il risultato è che circa soltanto un terzo dei/delle MMG che lavorano in Sardegna ricevono queste indennità.

E gli/le altr*? In prevalenza giovani collegh* ai/alle quali spetteranno, tramite il lavoro a quota oraria previsto dal Ruolo Unico, gran parte degli oneri previsti per il funzionamento delle AFT, in assenza di un Accordo che li/le tuteli saranno tagliat* fuori dalle vecchie forme associative e non riceveranno niente in cambio della loro partecipazione alle AFT. Tale partecipazione attraverso i lavoro a quota oraria sia degli ex MCA (medici e mediche di continuità assistenziale) sia dei nuovi MRU (medici e mediche a ruolo unico) deve essere riconosciuta in termini economici.

Il riconoscimento di una indennità di AFT per tutt* gli/le MMG che ne fanno parte è pertanto condizione prima ed irrinunciabile alla firma di un nuovo Accordo senza la quale, è bene dirlo, sarebbe un vero e proprio fallimento.

Case di Comunità

Secondo quanto al DM 77 "Tutte le aggregazioni dei MMG e PLS (AFT e UCCP) sono ricomprese nelle Case della Comunità avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente".

Se l'AFT quindi è una forma organizzativa, deve trovare nella Casa della Comunità la sua sede fisica oppure essere ad essa collegata funzionalmente. In questo oppure sussiste l'universo dove deve insistere la trattativa.

Se infatti le Case della Comunità in Sardegna sono tutt'altro che pronte ad accogliere i/le MMG dovremmo prudenzialmente prendere quanto di buono è stato scritto nell'AIR della Puglia e, in attesa che si verifichi il completamento organico e ingegneristico di queste opere, far sì che la discussione sul loro utilizzo slitti o che tutt'al più possano essere usate dai/dalle MMG nell'ambito della loro attività a quota oraria o per attività distrettuali da meglio definire in sede di comitato regionale o aziendale, ricordiamo infatti che i distretti svolgono un ruolo centrale nella nuova organizzazione territoriale disegnata dal DM 77.

Personale infermieristico e di studio

Sempre più studi sottolineano l'importante ruolo svolto dal personale infermieristico (D'Amour et al., 2005; Hoffmann et al., 2017; Bodenheimer & Pham, 2010) ed amministrativo (Peek et al. 2012; Taylor & Sweeney,2015; Zolnierek & Dimatteo, 2009) nel setting delle Cure Primarie. Al fine di offrire un servizio che garantisca alti standard qualitativi alla popolazione è imprescindibile che le AFT che verranno si dotino di personale che possa affiancare i/le MMG e rafforzare le loro azioni. La vecchia tendenza dei/delle MMG a “fare da soli” aumenta esponenzialmente il rischio di errore clinico e viziosamente il tempo di lavoro e lo stress lavoro correlato. La disponibilità di personale infermieristico che possa coadiuvarci nella gestione delle cronicità e della domiciliarità, sia nelle zone urbane che rurali della Sardegna, è forse l’unico modo di “salvare” la medicina generale oggi in Sardegna, l’alternativa da cui non siamo per niente lontani, specialmente nelle zone rurali, è quella di un passaggio completo al privato.

La Puglia ha coraggiosamente recepito queste evidenze rendendo obbligatorio il personale amministrativo di studio (segretario/a) ed ampliando la sua platea al 100% dei/delle MMG (le cifre le trovate qui) ma non solo: anche il personale infermieristico sebbene non obbligatorio sarà garantito fino a capienza del fondo a tutt* coloro che ne faranno richiesta.

Il Piemonte dal canto suo amplia la platea dei/delle MMG che potranno usufruire del personale di studio al 70% per il personale amministrativo e al 30% per il personale infermieristico (in Sardegna siamo attualmente al 27% per il personale amministrativo e al 2% per il personale infermieristico!).

Le cifre parlano chiaro: l'arretratezza nei mezzi a nostra disposizione è disarmante e sarebbe totalmente inconciliabile con una nuova visione delle cure primarie basata sulle AFT e le Case della Comunità.

Obiettivo minimo di questa trattativa deve essere quello di ampliare almeno sopra il 60% la platea dei/delle MMG che possono avvalersi di questi preziosi collaboratori.

Ringiovanimento della professione

L'Accordo Integrativo Regionale del Piemonte mette un importante freno al Ruolo Unico così come è stato scritto nell'ACN 2019 - 2021 prevedendo che i/le medic* a ruolo unico possano chiedere una diminuzione del monte orario prima di arrivare alle soglie previste dall'accordo nazionale (art. 38). In virtù di un ringiovanimento organico della nostra professione è estremamente importante che anche nel nostro Accordo vengano previste delle forme di riduzione su base volontaria del monte orario imposto dall'ACN. Anche la limitazione volontaria al massimale di assistiti, che era stata cancellata dall'ACN 2109 - 2021, viene reintrodotta per i/le MMG a ciclo di scelta e per le medesime ragioni sarebbe auspicabile ricalcare quanto scritto dal Piemonte.