Tutte le storture del nuovo Accordo Collettivo Nazionale

Introduzione

L'8 Febbraio 2024 è stato firmato il nuovo Accordo Collettivo Nazionale (ACN) per la Medicina Generale. Si dice nuovo ma si legge 2019 - 2021, triennio al quale l'Accordo si riferisce.

Questo Accordo porta con sé una ventata di novità ma piuttosto che l'odore acre della pioggia sull'asfalto, che tutti stiamo aspettando dopo questa ennesima torrida estate, a leggere bene l'accordo si percepisce solo una pesantissima cappa di nuove norme di cui si fa fatica a capire il senso.

Questo articolo è un work in progress, si propone di racchiudere in un unico post tutte le stranezze che sono riuscito a trovare nel nuovo ACN, interrogandomi e dandomi delle risposte laddove mi è stato possibile.

I commenti saranno aperti, vi prego solo di rispettare le norme della buona educazione.

Capitolo 1 - Il Ruolo Unico di  Assistenza Primaria

I/le MMG che acquisiranno il titolo di formazione specialistica MMG e quindi l'incarico definitivo dopo il 1 gennaio 2025 non si divideranno più in MCA (medici e mediche di continuità assistenziale) e MAP (medici e mediche di assistenza primaria) ma tutti rientreranno all'interno del Ruolo Unico di Assistenza Primaria (RUAP) per la prima volta comparso nelle cronache addirittura nel 2012 (decreto Balduzzi). Il RU è regolato dall'ACN firmato nel 2022 ma l'ACN 2024 ne stabilisce l'operatività, a partire dal 1 gennaio 2025 (Art. 31 comma 1).

Non ci sarà più, per i colleghi che subentreranno nella professione, la possibilità di scegliere se aprire o meno l'ambulatorio oppure se dedicarsi alla continuità assistenziale,  infatti il nuovo accordo, all'Articolo 33 recita:

L’Azienda, in attuazione di quanto previsto all’articolo 32, comma 10, procede all’assegnazione di incarichi del ruolo unico di assistenza primaria (38 ore settimanali) con obbligo di contemporanea apertura dello studio per lo svolgimento di attività a ciclo di scelta nella AFT assegnata, nel Comune, nella località o nella zona/sede indicata ai sensi dell’articolo 34, commi 2 e 3.

Obbligo di contemporanea apertura dello studio per lo svolgimento di attività a ciclo di scelta: i MMG dovranno aprire uno studio contestualmente alla assunzione dell'incarico, ma... se non ci sono reali carenze? 

Infatti, si sa, il numero degli incarichi che vengono banditi dipende dal cosiddetto rapporto ottimale (che prevede che venga bandito un incarico per 1 medico ogni 1200 abitanti più un correttivo di 1 ogni 5000), tuttavia i MMG possono arrivare fino a 1500 assistiti. 

Originariamente questo sistema era stato progettato per far si che i MMG non lavorassero a massimale, ma la distribuzione degli assistiti fosse più uniforme e consentisse a tutti di lavorare con un minore carico assistenziale. Tuttavia il tipo di retribuzione a quota capitaria ha velocemente distorto questo modello rendendo "il massimale" lo status quo della MMG. 

Ma nel modello proposto dal RU, dove il ciclo orario e il ciclo di scelta si avviluppano in un voluttuoso abbraccio, chi non raggiunge il massimale sarà obbligato a completare la propria attività (calcolata in 38 ore totali) con attività a quota oraria tra cui rientrano (Art. 43 comma 7):

• l'erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, in sede ambulatoriale o a domicilio, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età
• l'annotazione nella scheda sanitaria individuale del paziente della propria valutazione;
• la continuità dell’assistenza notturna, diurna, feriale e festiva; 
• la gestione, il supporto della presa in carico di pazienti in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità, sulla base di protocolli aziendali;
• le proposte di ricovero; 
• le prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile e secondo le disposizioni vigenti in materia;
• l’integrazione nei programmi di assistenza domiciliare, residenziale e nella rete delle cure palliative;
• la partecipazione ai programmi di medicina d’iniziativa come previsto all’Allegato 1 del presente Accordo.

Insomma, a leggere tutte queste attività, sembra che il massimale sia destinato a rimanere lo status quo della medicina generale ancora per molto tempo, soprattutto perché contemporaneamente allo svolgimento di queste attività, il/la MMG dovrà gestire uno studio a ciclo di scelta che dovrà avere contestualmente aperto.

Il calcolo del rapporto del lavoro che dovrà essere svolto a ciclo orario e ciclo di scelta avviene poi tramite una diabolica tabellina che per la sua semplicità disarmante ma, allo stesso tempo, violenza ed efficacia, ricorda la fine di Moby Dick. L'Articolo 38 recita come segue:

La modulazione tra le due attività comporta l’adeguamento dell’attività oraria come di seguito indicato: dal conferimento dell’incarico fino a 400 assistiti, 38 ore;

• da 401 a 1.000 assistiti, 24 ore;
• da 1.001 a 1.200 assistiti, 12 ore;
• da 1.201 a 1.500 assistiti, 6 ore.

Sembra di capire, cioè, che al/alla MMG con 400 pazienti, vengano "riconosciute" 5 ore di studio (che deve fare come prescritto dall'Articolo 35 comma 5) e 8 ore di back office per arrivare al famigerato monte orario di 38 ore. 

Viste così non sembrano poi irragionevoli se tutti non sapessimo che, in realtà, 8 ore possono essere completamente sufficienti o insufficienti nel nostro lavoro, a seconda di quello che capita!

Sembra poco ragionevole pensare che queste attività possano essere in alcun modo "imposte" ai/alle MMG, in quanto il nostro lavoro di tipo convenzionale ci consente, entro certi limiti, un certo potere contrattuale e tuttavia la formulazione del nuovo articolato lascia, per come è stata scritta, un enorme potere discrezionale ai distretti i quali potrebbero indicare ad uno/una di svolgere "prestazioni assistenziali non differibili, in sede ambulatoriale o a domicilio, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età", quindi ipoteticamente visite non differibili a domicilio durante notturni e festivi ad una popolazione anche pediatrica (visto che mancano anche i pediatri), e ad un'altro/a "partecipazione ai programmi di medicina d’iniziativa".

E la discrezionalità quando lasciata in mano ad un italico ingegno ha generato dei grandi mostri e questo mi preoccupa.

I motivi per cui poi i nostri padri "normatori" sono approdati ad un simile modello rimane abbastanza difficile da spiegare. Le ragioni ufficiali puntano il dito su un famigerato ritorno della pletora medica.

Non c'è dubbio che a partire dal 2027 la curva pensionistica subirà una inversione di tendenza, riducendo in maniera significativa il numero dei pensionamenti per anno. L'argomentazione di chi sostiene che il RU aiuterà ad assorbire la pletora si basa sul fatto che, essendo le ore "contrattualizzate", tutti coloro che entreranno nella professione potranno comunque usufruire dello stesso numero di ore, quindi del massimo della parte fissa dello stipendio. Ma quello che perplime è l'aver del tutto perso il potere contrattuale individuale nei termini del numero di ore che uno/una vuole fare, con un colpo di spugna ben assestato infatti l'Art. 35 comma 5 sancisce:

L’autolimitazione della attività a ciclo di scelta in misura non inferiore al rapporto ottimale è conservata ai medici già autorizzati entro il termine di vigenza del precedente Accordo. Il massimale individuale derivante da autolimitazione del numero di scelte non è modificabile, su richiesta del medico, prima di 3 (tre) anni dalla data di decorrenza della stessa. A far data dall’autorizzazione alla autolimitazione, non possono essere assegnate al medico ulteriori scelte.

I/le nuovi/e MMG non potranno più, cioè, limitare il proprio massimale e decidere in questo modo quale mole di lavoro è a loro più congeniale: questo diritto è stato del tutto cancellato.

Se l'intento fosse stato realmente quello di salvaguardare i/le professionisti/e anziché cancellare le autolimitazioni per il massimale "a ciclo di scelta" si sarebbe potuta invece estendere la possibilità di limitare il proprio massimale "orario". Non è un segreto che la nostra professione appartiene sempre di più al genere femminile e che le nuove generazioni sono sempre meno inclini ad immolare la propria esistenza sull'altare del lavoro.

Questa normativa, per come è scritta, rischia di salvaguardare la professione dalla pletora semplicemente rendendola ancora meno appetibile!

Un'ultima considerazione riguardo il RU deriva proprio dal monte orario: il SSN è in grado di assorbire questi costi? Le Aziende si troveranno infatti a dover bandire un numero di ore di molto superiore a quello attuale. Facciamo l'esempio pratico della Sardegna dove abbiamo 554 zone carenti di assistenza primaria nel 2024 per una popolazione di circa 665.000 utenti. A queste 554 dobbiamo aggiungere il correttivo di 1:5000, perché ben poche di queste sedi di CA sono coperte da titolari, portandoci a 687 MMG RU mancanti (minimo perché non stiamo calcolando il dato intero delle sedi carenti di CA). 

Ammettendo che vi sia una distribuzione uniforme di assistiti tra questi 687 MMG a RU ognuno/a avrebbe circa 970 assistiti quindi ognuno/a dovrebbe fare 24 ore aggiuntive settimanali (madness) di lavoro a quota oraria. I calcoli a questo punto sono semplici: 687*24 = 16.488 ore settimanali *4 = 65.952 ore mensili e 791.424 ore annuali che moltiplicato per 38,13 (costo di 1 ora svolta in una casa della comunità Hub o Spoke prevista dal PNRR) fa 30 milioni e 177 mila euro! Senza contare ciò che a quest* MMG dovrà essere retribuito in termini di quota capitaria, insomma un vero salasso.

(work in progress...)